Forschung und Therapie bei MS: Wo bleibt die medizinische Ethik?

Ärztliche Behandlungen, aber auch klinische Forschung und deren wissenschaftliche Auslegung, setzen eine medizinethische Grundhaltung voraus. Beauchamp und Childress haben 1977 die vier klassischen Prinzipien der Medizinethik unseres Kulturkreises folgendermaßen benannt: „Respekt vor der Autonomie der Patienten“, „Nicht-Schaden“, „Fürsorge und Hilfeleistung“ sowie „Gleichheit und Gerechtigkeit“ [1].

Natürlich wird es keinen Neurologen geben, der sich mutwillig über diese Prinzipien hinwegsetzt, im Gegenteil werden die meisten Neurologen aufrichtig ihr Möglichstes geben, um MS-Patienten medizinische Hilfe zukommen zu lassen. Problematisch wird es dadurch, dass die Auffassungen, die MS-Patienten und Neurologen von medizinischer Hilfe haben, mittlerweile sehr voneinander abweichen.

Ein Rückblick in die Geschichte der Versorgung von MS-Patienten

Hier herrschte bis vor etwa 20 Jahren ein therapeutischer Nihilismus, war doch praktisch jeder Therapieansatz wirkungslos geblieben, selbst Kortison wirkte nur schubverkürzend, aber konnte die Behinderungsprogression der MS nicht aufhalten. Dazu kam fehlendes medizinisches Wissen, z.B. über die Bedeutung von Bewegung und Sport, was die Behinderungsprogression vieler Betroffener sicher noch beschleunigt hat, und natürlich über die Ursachen und Pathomechanismen der Erkrankung.

Es gab aber noch einen weiteren Faktor, der Verbesserungen in der Versorgung von MS-Patienten erschwerte. MS war als Forschungsgebiet für junge Wissenschaftler uninteressant, es flossen keine Fördergelder und es winkte keine Karrierechance. Es wurde folglich zu wenig systematische Grundlagenforschung oder gar Therapieforschung betrieben.

Erst vor gut 20 Jahren gelang eine erste Wende

Die Betainterferone zur Behandlung der schubförmig-remittierenden MS kamen auf den Markt und wurden von den Krankenkassen erstattet, obwohl sie im Verhältnis zu ihrer mäßigen Wirksamkeit und ihrer schlechten Verträglichkeit irrsinnig hohe Kosten verursachten. Zugleich eröffnete sich für MS-Spezialisten die Möglichkeit der Zusammenarbeit mit der pharmazeutischen Industrie, um wissenschaftliche Vorhaben mit Fördergeldern ausstatten zu lassen. Die MS-Forschung erhielt dadurch immer größeren Zulauf von brillanten aufstrebenden Wissenschaftlern, unter Inkaufnahme von so genannten Interessenkonflikten, wie man das heute nennen würde.

Seither wird sehr, sehr viel über MS geforscht, sei es in der Grundlagenforschung, in der bildgebenden Diagnostik (MR-Tomographie) oder in der klinischen Medikamentenforschung. Aber, wohlgemerkt, die Forschungsförderung durch die pharmazeutische Industrie blieb bis heute dominant, nicht-kommerzielle Therapieforschung existiert immer noch so gut wie gar nicht.

Die Kooperation mit der pharmazeutischen Industrie ist allen an der MS-Versorgung Beteiligten – auch den Patienten – selbstverständlich geworden. Man hält es vermutlich nicht mal mehr für möglich, ohne Förderung der Industrie Forschung und Therapie zu betreiben, so gewöhnt ist man an pharmafinanzierte Forschungsstellen, pharmagesponsorte Meetings, pharmaunterstützte Fortbildungen und Kongresse, pharmabezahltes Assistenzpersonal (MS-Schwester) und pharmaorganisierte Patientenbetreuungsprogramme (z.B. Betaplus, Rebistar, MS life). Selbst das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) eigentlich als nicht-kommerzielles Forschungsnetzwerk mit Steuergeldern finanzierte Krankheitsbezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) nimmt noch zusätzlich Spenden der Hersteller von MS-Medikamenten an, wie dessen Jahresberichte auf S.7 ausweisen[2].

Auch wenn Neurologen mittlerweile denken, es habe große Fortschritte in der Behandlung von MS-Patienten gegeben, teilen viele Betroffene diesen Eindruck nicht uneingeschränkt

Heutige MS-Patienten haben viele Fragen an ihre Therapie, die aktuell immer noch nicht beantwortet werden können, weil die dazu notwendige unabhängige klinische Forschung unterblieben ist. Obwohl schon 20 Jahre seit Zulassung des ersten Betainterferons ins Land gegangen sind, und darauf weitere Immuntherapeutika folgten, gibt es keine nennenswerte Forschung zu für Patienten essentiellen Fragestellungen wie zur optimalen Behandlungsdauer, zur Indikationsstellung, zu Risiken von Dauerimmuntherapien, nicht mal zur direkten Vergleichbarkeit der verschiedenen Medikamente.

Offenbar ist man bis heute nicht auf die Idee gekommen, dass die Fragestellungen der kommerziellen Medikamentenforschung gar nicht mit den patientenrelevanten Fragestellungen identisch sind. Denn man dürfte auf Ergebnisse der Arzneimittelzulassungsstudien der pharmazeutischen Industrie alleine eigentlich gar keine solchen komplexen Therapiekonzepte aufbauen, wie es sie für MS gibt. Aber was an Studiendaten nicht vorhanden ist, wurde bei MS kurzerhand durch Annahmen und Meinungen ersetzt. Ja, Experten gehen gelegentlich sogar so weit, potentielle Therapiestudien, die wichtige Patientenfragestellungen beantworten könnten, als „unethisch“ abzulehnen. Deshalb lassen Sie uns an dieser Stelle mal einen Blick darauf werfen, was eigentlich in der aktuellen Situation medizinethisch geboten wäre, zum einen in der MS-Forschung, zum anderen in der Behandlung von MS-Patienten.

Medizinethisches Prinzip „Fürsorge und Hilfeleistung“: Was dient dem Patientenwohl?

Für MS als heterogen verlaufende Erkrankung ist das nicht allgemein zu sagen. Vielmehr ist es eine sehr subjektive Patientenwahrnehmung, welches Therapieziel dem eigenen Wohl dienen würde. Kommt nun ein MS-Patient mit dem legitimen Anspruch auf medizinische Hilfe zu einem Neurologen, muss dieser sich darum bemühen, die individuelle Patientensituation zu erfassen, die Präferenz genau dieses Patienten zu ermitteln, dem Patienten die möglichen Optionen mit der Wahrscheinlichkeit des individuellen Nutzens, aber auch allen Risiken, zu kommunizieren, und schließlich die Patientenentscheidung zu respektieren, sei es die für maximale Therapie, sei es die für ein zurückhaltendes Vorgehen.

Jetzt muss der Neurologe aber, wenn er ehrlich ist, bei vielen typischen Patientenfragen – z.B. „Herr Doktor, wie lange muss ich das Medikament denn einnehmen?“ – antworten: „Ich weiß es nicht, das wurde in Studien nicht untersucht“. Oft hören Betroffene stattdessen einfach eine Behauptung mit scheinwissenschaftlicher Begründung wie z.B. „Sie müssen dauerhaft eine Immuntherapie bekommen, weil MS eine unheilbare Erkrankung ist“. Statt mit unsicheren Studiendaten apodiktisch Therapiekonzepte zu verfassen, sollten sich wissenschaftlich tätige Neurologen dazu durchringen, die relevanten Patientenfragestellungen selbst unabhängig von der pharmazeutischen Industrie in klinischen Studien zu beantworten.

Medizinethisches Prinzip „Nicht-Schaden“: Wie vermeidet man unnötige Therapiefolgen?

Es ist medizinisch unethisch, wissentlich in Kauf zu nehmen, Patienten mit Therapien unnötig zu belasten, weil man sich die notwendigen Studien gespart hat, mit denen man den Patientenkreis für eine Immuntherapie hätte einengen können. Die vielen Zulassungsstudien zu allen Immuntherapeutika haben nämlich mehr oder weniger nur eine Art von klinisch relevantem Nutzen gezeigt: Die Medikamente können bei einem Teil der Patienten die Schubrate reduzieren. Nicht gezeigt haben sie einen langfristigen Nutzen in Bezug auf die Neurodegeneration bzw. auf eine Verminderung des Übergangs in die sekundäre Progression. Daraus folgt, dass nach heutigem Kenntnisstand lediglich Betroffene mit vielen und/oder behindernden Schüben überhaupt einen Nutzen von einer Immuntherapie haben können.

Momentan wird aber jedem MS-Patienten mit schubförmig-remittierendem Verlauf eine Immuntherapie dringend empfohlen, wohl wissend, dass ein ziemlich großer Teil der Patienten weder viele noch stärker behindernde Schübe entwickeln wird. Alle diese Patienten werden nach aktuellem Kenntnisstand überbehandelt und riskieren, potentiellen Schaden von einer Therapie davonzutragen, ohne die Möglichkeit eines individuellen Nutzens.

Ein Charakteristikum von MS ist, dass sich Phasen der klinischen Krankheitsaktivität mit Phasen eines auch mal jahrelangen klinischen Krankheitsstillstandes abwechseln können. Niemand hat bis jetzt untersucht, ob eine bedarfsadaptierte Therapie, also eine Immuntherapie nur in Phasen erhöhter Schubaktivität, einen Unterschied in der Behinderungsprogression im Vergleich zu einer Dauertherapie machen würde. Eine solche Fragestellung ließe sich leicht in ein Studienkonzept umwandeln, und würde zur Vermeidung unnötiger Therapiefolgen beitragen.

Medizinethisches Prinzip „Respekt vor der Autonomie der Patienten“

Als Argument für eine generelle Immuntherapieempfehlung, frühzeitig und dauerhaft, wird meist herangezogen, man wisse ja nicht im Vorhinein, wer wann wie viele und wie schwere Schübe bekommen würde. Das ist korrekt, allerdings rechtfertigt diese Unsicherheit nicht, an Stelle des Patienten eine Behandlungsentscheidung für ihn zu treffen. Sie verpflichtet im Gegenteil zu einer besonderen Gewissenhaftigkeit in der Arzt-Patienten-Kommunikation, um Patienten eine selbstbestimmte Entscheidung trotz Unsicherheit zu ermöglichen.

An dieser Stelle muss man betonen, dass genau dieses medizinethische Prinzip geltendem bundesdeutschen Recht entspricht. Und zwar wurden die Aufklärungspflichten des behandelnden Arztes im § 630e BGB im Patientenrechtesetz festgelegt[3], denn der Behandelnde muss den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufklären. Nur wenn die ärztliche Aufklärung ordnungsgemäß erfolgt ist, ist die Einwilligung eines Patienten in seine Therapie auch gültig. Im andern Fall, ohne gültiges Einverständnis, handelt es sich bei medizinischen Heileingriffen, darunter fallen auch medikamentöse Therapien, um eine Körperverletzung.

Im Alltag fällt natürlich der Nachweis, durch eine medikamentöse Therapie einen Schaden erlitten zu haben, noch sehr viel schwerer als z.B. nach einem operativen Eingriff. Dies erlaubt Ärzten aber nicht, sich über ihre Verpflichtung zur ehrlichen Kommunikation mit Patienten hinweg zu setzen.

Medizinethisches Prinzip „Gleichheit und Gerechtigkeit“

Die oben im Text erwähnte medizinische Wende in der MS-Versorgung vor gut 20 Jahren betrifft bis heute potentiell nur Betroffene mit schubförmig-remittierender Verlaufsform. Weder Patienten, deren MS in den sekundär-progredienten Verlauf übergegangen ist, noch Betroffene mit primär progredientem Verlauf ziehen daraus einen Nutzen. Patienten mit einer der beiden chronisch-progredienten Verlaufsformen profitieren dagegen vor allem von symptomatisch wirksamen Therapien, teils medikamentös, überwiegend aber von Maßnahmen der Rehabilitationsmedizin.

Und obwohl Betroffene und Behandler den hohen Nutzen der Rehabilitationsmedizin sehr gut kennen, stecken in der zugehörigen Forschung im Gegensatz zur Medikamentenforschung zu wenig Geld und zu wenig Karrierechancen, um Wissenschaftler anzuziehen und systematisch hochwertige und aussagekräftige Studien durchzuführen. Den Mangel an guten Studien wiederum machen sich die Kostenträger, also die gesetzlichen Krankenkassen und die Rentenversicherungsträger, zunutze, um Kostenerstattungen abzulehnen. Also finden wir jetzt das Paradoxon vor, dass eingreifende Therapien mit extrem hohen Therapiekosten und langfristig unsicherem Nutzen bei Betroffenen mit geringer Behinderung problemlos erstattet werden, während an Patienten mit fortgeschrittener Behinderung gespart wird.

Auch das medizinethische Prinzip von Gleichheit und Gerechtigkeit fordert heute von den wissenschaftlich Tätigen, unabhängige, nicht-kommerzielle Studien zu den wichtigen Fragestellungen der schwerer betroffenen MS-Erkrankten durchzuführen. Darüber hinaus erfordert es in der Behandlung schwer betroffener MS-Patienten, die eigene Zeit und Mühe an den erhöhten Bedarf dieser Patienten anzupassen, und sich auch aktiv gegenüber den Kostenträgern für sie einzusetzen.

Fazit:

Unter medizinethischen Gesichtspunkten ist eine vollkommene Neuorientierung der klinischen Forschung und Behandlung von MS-Erkrankten notwendig:

Weg von der rein medikamentenorientierten Forschung à la „Was bringt welches Medikament?“ hin zu „Wie behandele ich welchen Patienten?“

Gründung integrierter Forschungs- und Behandlungsnetzwerke, die pharmaunabhängig multizentrische Therapiestudien zu patientenrelevanten Fragestellungen auf den Weg bringen.

Entwicklung einer modifizierten Form der Arzt-Patienten-Beziehung mit Wahrung von Patientenautonomie und Gerechtigkeit in der Behandlung

[1] Beauchamp & Childress: Principles of Biomedical Ethics. 2009.

[2] http://www.kompetenznetz-multiplesklerose.de/images/stories/PDF_Dateien/Verein/kknmsev_jahresberichte_2010-2014.pdf_abgerufen22.06.2015

[3] http://www.patienten-rechte-gesetz.de/bgb-sgbv/aufklaerungspflichten.html_abgerufen23.06.2015

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